经党的二十届中央四次全会审议批准的“十五五”规划，明确提出“完善多层次医疗保障体系”、“推进基本医疗保险省级统筹”等重要共识，为新时代医保资金监管指明了方向。医保基金作为人民群众的“治病钱”和“生命保障钱”，其安全规范运行直接关系到人民群众的生命安全和社会公平，是实现建立社会保障体系要求的核心。当前，随着健康保险覆盖面不断扩大、基金规模不断增大，基本健康保险基金监管面临专业化、违法行为隐蔽化、监管目标和监管资源相对不足等多重挑战。基于交流结合基层实际情况，利用数字化转型，通过制度创新、科技赋能、协同治理，解决监管难题、提高治理效率，已成为筑牢多层次医疗保障体系安全防线的重要手段。 夯实数字化转型基础，夯实基金监管数据基础。 数字化转型是提高基层医保资金监管效率的前提。其核心在于打破数据壁垒，规范数据标准，强化技术支撑，让数据成为监管的“活源泉”。党的十九届四中全会强调“培育技术、数据、生态等新要素市场载体”，为健康保险数据开发利用提供了基本指导。建设连接城乡的医保数据共享系统。数据壁垒和信息孤岛是基层医保监管的显着障碍，也是限制城乡医保服务均等化的重要障碍。 “十四五”建设的全国统一医保信息平台已实现全省全覆盖，有必要进一步深化平台在基层的应用。一方面，整合医保支付、诊疗行为、药品耗材发放等全数据链，将电子病历、菜谱发放等流程数据纳入监管，打破单纯依赖以往支付数据的限制，实现资金使用的完整流程。动态过程识别。同时，我们将打破跨行业的数据壁垒，促进医保、卫生、市场监管、公安、民政等部门之间的数据共享，实现参保人员、医疗机构资质等资源信息共享，构建以“数据执行”取代“人才执行”的监管新格局，让偏远地区和城市的药机构适用相同的监管标准。 完善数据标准和安全机制。数据标准化是精准追踪的技术前提，是数据安全有序流动的制度基础。我游。国家医保局公布《健康保障基金智能审核监测知识库和规则框架体系（1.0版）》，明确了5大类监管标准。基层要严格执行统一标准，数据采集、存储、传输等各个环节使命必须标准化，确保医保数据真实、准确、完整。同时，加强数据安全保护，落实《关于加强网络安全和数据保护的指导意见》，建立分级保密的数据管理机制，明确访问权限和使用限制，运用技术加密、安全审计等措施，既保证数据高效使用，又保护参保人隐私和医疗机构合法权益，实现发展与安全综合考虑。 强化基层数字化监控能力支撑。基层是医保基金监管的“最后一公里”，数字化能力的缺失直接影响监管的有效性。改善基层数字化监管需要双管齐下。在硬件方面，我们将加大投入为城市医保机构配备智能终端设备，方便乡村诊所、社区卫生服务站等全面接入智能监管系统，消除数字化监管盲点。人力资源方面，加强人力资源数字素养和专业化能力建设，培养既懂医保政策又懂数字技术的综合型人才，通过系统培训提高大数据和人工智能应用能力，培养医学、药学、信息技术等专业人才。以缩小差距为重点，搭建跨区域交流平台，解决基层技术实施能力不足的短板。 创新数字化监管机制，提高基金治理的准确性和效率。 第二十届中央委员会第四次全体会议中共中央提出“卫生健康、医保医疗协调发展，完善治理机制”。数字化为机制创新提供了重要支撑。保险资金监管卫生系统要依托数字技术，构建全流程、多维度、智能化监管机制，实现从被动应对到主动防控、从人工抽查到智能检测、从单点监管到协同治理的转变。 打造智能化全流程监控模式。传统的事后现场检查监管难以解决新的违法违规行为。基层要全面推广“事前提醒、事中审查、事后追溯”的全流程监管模式。这意味着规则的预先警告提供了实时提醒潜在风险，例如重复用药或过度处方。利用算法模型即时核实事件发生时的诊疗动作和费用详情，拦截非法费用并反馈可疑问题。然后通过深度大数据分析，识别误诊治、过度医疗等复杂违法行为，为行政执法提供精准线索。同时，优化可疑线索分类评级机制，系统根据风险程度和可靠性程度分为高、中、低三个级别，优先排查高级别线索，提高监控资源的使用效率。 创新协同联动监管机制。医保基金监管涉及多个领域、多个部门，单一机构难以协调组织e.要建立健全医保、卫生、市场监管、公安等部门联动的基层监管机制。在日常监管中，医保部门排查疑似，卫生健康部门支持诊疗标准，市场监管部门查处药品经营违法行为，公安部门查处保险诈骗、诈骗等，严厉打击误导性犯罪，形成闭路监控。针对DRG/DIP支付方式改革中出现的新挑战，将通过跨部门数据比对，识别患者污名化、拆除住院等违规行为。同时，建立联合执法标准化机制，调整执法时机和重点，解决执法标准不一致、执法方式不一致的问题。加快工作节奏，提高复杂违法案件查处效率。 建立规则动态更新机制。健康服务模式不断创新，医保违法行为多样化、隐蔽性，监管标准必须动态调整。在基层，需要建立基于规则的动态更新机制。这意味着国家医保政策的调整、诊疗规范的更新、药品目录的修订等，必须迅速转化为监管标准，做到监管与政策同步。总结飞行检查、现场检查中发现的新违规行为，细化监管新规则，丰富知识库、规则库，破解“旧规则治新问题”困境。同时，构建医保、医疗共同制定规则体系。机构，充分倾听医疗机构的需求。确保法规既满足政策要求又满足临床实际，推动监管从“单向约束”向“双向共建”转变。 完善数字化治理体系，保障资金监管可持续发展。 医保基金监管的数字化转型不仅仅是技术的应用，更是治理体系的系统性变革。要坚持制度心态，完善治理体系，包括制度保障、多元集体治理、人民利益导向，实现金融安全、提高服务质量和公共利益有机统一。 加强数字监控法律保护。法治是数字监控的根本保障。在基层，要严格落实《医疗保障资金使用监督管理规定》，将数字化监管流程、规则和权力纳入法治，明确智能监测结果的证据有效性。加快《医疗保障法》在基层的实施，明确数据采集、使用和共享的法律界限，规范智能监测的范围和程序。完善执法监督机制，统一执法规则和程序，依法严格查处违法行为，形成不骗、不能骗、不想骗的震慑作用。 构建多元协同的治理格局。医保基金监管是一项系统工程，需要政府、市场、社会共同参与。需要建立和完善多方面的集体基层治理机制。加强信用监管，将医疗机构和参保人员违规行为记入信用档案，并与定点评级和绩效评价挂钩。畅通社会监督渠道，推行举报奖励制度，鼓励公民通过移动应用、公众号、微信王牌等举报诈骗、保险诈骗行为。充分发挥行业协会作用，引导医药机构加强行业自律。通过数字媒体搭建协同治理平台，让社会监督更加便捷高效，实现监督与自律的有机结合。 坚持惠民方向，监督与服务并重。数字化转型的最终目标是保障人民权益、提高服务质量和效率。基层医保监管要通过数字化手段实现监管与服务的协调提升。它依靠大数据来识别有需要的群体并促进“无需请求即可立即获得医疗援助”。优化医保管理流程，对外部病历、门诊慢病认定等高频问题实现“亲“全面停”，减少群众文书工作。通过精准监管，减少不合理支出，为提高报销比例、扩大覆盖面留出空间。开通政策咨询渠道，及时解答问题，减少政策误解造成的违规行为。 “十五五”规划已全面启动。基层医保基金监管要全面贯彻党的二十届四中全会精神，以数字化转型为抓手以健全数据库为重点，创新监管机制，完善治理体系。如果继续深化改革，将医保基金监管从“经验型”升级为“经验型”、“数据库化”、从“粗放型”升级为“精准型”、从“管理型”升级为“治理型”。 日本将为完善多层次社会保障体系、提高国民福利、推动国家治理体系和治理能力现代化进一步作出贡献。 教学单位：湖北省委广告教研室理论教研室 来源：京中网（湖北日报） 作者：黄勇（华中农业大学经济与管理学院副教授）杜帅赛（华中农业大学经济与管理学院研究生）编辑：王淑贤